Приложение к Постановлению от 06.06.2013 г № 68/481-V
Протокол
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
кандидата в депутаты Государственного Совета
Чувашской Республики
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Протокол составлен _____________________________________________________
(дата и место составления протокола)
Проверку и подсчет числа подписей провели: _____________________________
____________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества участников)
Сбор подписей завершен _________________________________________________
(дата окончания сбора подписей)
К проверке представлено:
| N
папки |
Количество
листов |
Заявленное количество
подписей избирателей |
Исключенные подписи избирателей |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
Кандидат _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
____________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
____________________________________________________________________________
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа)
_______________________".
(подпись и дата)