Приложение к Приказу от 19.06.2007 г №№ 02-03/52, 232 Административный регламент

Дата N ________                  Министерство промышленности
                                 и энергетики Чувашской Республики
                            Заявление
                   о переоформлении документа,
                 подтверждающего наличие лицензии
    Регистрационный номер _________ от "_____" ________ 20_____ г.
    Лицензиат (правопреемник лицензиата) _________________________
                                          (сведения о лицензиате
__________________________________________________________________
 (правопреемнике лицензиата): для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
   организационно-правовая форма, место нахождения, адреса мест
___________________________________________________________________
         осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________
  (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
──────────────────────────────────────────────────────────────────
 место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида
──────────────────────────────────────────────────────────────────
  деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер
        записи о создании юридического лица и данные документа,
       подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
            в единый государственный реестр юридических лиц)
ИНН ______________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
     о постановке  соискателя лицензии на учет в налогом органе)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
просит переоформить документ,  подтверждающий наличие лицензии  на
осуществление ____________________________________________________
__________________________________________________________________
         (наименование лицензируемого вида деятельности)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается <*>.
_____________________ ___________________
    (подпись)              (Ф.И.О.)
                                 М.П.
Телефон/факс/Е-mail для контактов
--------------------------------

<*> Опись документов прилагается при переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае изменения лицензиатом адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности и при намерении лицензиата из других субъектов Российской Федерации осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома цветного и черного металла на территории Чувашской Республики.