Приложение к Приказу от 19.06.2007 г №№ 02-03/52, 232 Административный регламент

Дата N ________                  Министерство промышленности и
                                 энергетики Чувашской Республики
                            Заявление
                    о предоставлении лицензии
    Соискатель лицензии __________________________________________
          (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
__________________________________________________________________
   сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
__________________________________________________________________
        и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________
  место его нахождения, адреса мест осуществление лицензируемого
__________________________________________________________________
    вида деятельности) (для индивидуальных предпринимателей -
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства,
__________________________________________________________________
  адреса мест осуществления лицензируемого вида, данные документа,
__________________________________________________________________
                  удостоверяющего личность)
ОГРН _____________________________________________________________
   (для юридических лиц - государственный регистрационный номер
     записи о создании юридического лица и данные документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
         в единый государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________
  для индивидуальных предпринимателей - основной регистрационный
    номер записи о государственной регистрации индивидуального
     предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
        внесения сведений в единый государственный реестр
                 индивидуальных предпринимателей)
ИНН ______________________________________________________________
        (идентификационный номер налогоплательщика и данные
   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
__________________________________________________________________
         (наименование лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается.
_______________________ ________________
      (подпись)             (Ф.И.О.)
                              М.П.
Телефон/факс/Е-mail для контактов