Приложение к Приказу от 19.06.2007 г №№ 02-03/52, 232 Административный регламент

                                 Министерство промышленности
                                 и энергетики Чувашской Республики
                            Заявление
               о продлении срока действия лицензии
    Регистрационный номер _______ от "____" ________ 20____ г.
    Лицензиат ____________________________________________________
                    (для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
   организационно-правовая форма, место нахождения, адреса мест
__________________________________________________________________
          осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
  (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
 место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида
__________________________________________________________________
  деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
ОГРН _____________________________________________________________
      (государственный регистрационный номер записи юридического
__________________________________________________________________
     лица, записи о государственной регистрации индивидуального
__________________________________________________________________
         предпринимателя в единый государственный реестр)
ИНН ______________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
     о постановке соискателя лицензии на учет в налогом органе)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
просит продлить срок действия лицензии на осуществление __________
__________________________________________________________________
         (наименование лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
_____________________ ___________________
    (подпись)              (Ф.И.О.)
                                 М.П.
Телефон/факс/Е-mail для контактов