Приложение к Приказу от 19.06.2007 г №№ 02-03/52, 232 Административный регламент

Дата N _______                     Министерство промышленности и энергетики
                                   Чувашской Республики
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (ЗАВЕРЕННЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ
                 ОРГАНОМ КОПИЙ) ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
                             НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Лицензиат _________________________________________________________________
           (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая
                форма, место нахождения, адреса мест осуществления
                     лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
      (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
        место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого
                   вида деятельности, данные документа,
                       удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
   (государственный регистрационный номер записи - для юридических лиц,
___________________________________________________________________________
   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
                     в единый государственный реестр)
ИНН _______________________________________________________________________
      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
       о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
просит выдать дубликат (заверенные лицензирующим органом копий) документа,
                     подтверждающий наличие лицензии
___________________________________________________________________________
              (наименование лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
Лицензиат    прилагает    платежный    документ,    подтверждающий   уплату
государственной  пошлины  за  выдачу  дубликата  документа, подтверждающего
наличие  лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и
реализации лома цветных (черных) металлов.
_________________  ____________________
    (подпись)           (Ф.И.О.)
                    М.П.
Телефон/факс/E-mail для контактов