Приложение к Приказу от 07.08.2007 г №№ 50-О, 236 Административный регламент

                   В отдел ЗАГСа _________________________________
                   от ___________________________________________,
                                фамилия, имя, отчество
                   проживающего(ей) по адресу ____________________
                   _______________________________________________
                   документ, удостоверяющий личность _____________
                   серия __________ N _________________
                   выдан _________________________________________
                   "___" ______________ ______ г.
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ______________
__________________________________________________________________
                         фамилия, имя, отчество
Дата рождения "___" ________________ ________ г.
Место рождения ___________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
          мать ___________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации ________________________________
                                      наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ________ _____ г., а/з N ___
Документ необходим _______________________________________________
"___" _____________ ______ г.      _______________________________
                                               подпись