Приложение к Приказу от 07.08.2007 г №№ 50-О, 236 Административный регламент

                   В отдел ЗАГСа _________________________________
                   от ___________________________________________,
                                фамилия, имя, отчество
                   проживающего(ей) по адресу ____________________
                   _______________________________________________
                   документ, удостоверяющий личность _____________
                   серия __________ N _________________
                   выдан _________________________________________
                   "___" ______________ ______ г.
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________
__________________________________________________________________
                        фамилия, имя, отчество
Дата смерти "___" _______________ __________ г.
Место смерти _____________________________________________________
    Место государственной регистрации ____________________________
                                       наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" ________ _____ г., а/з N ___
Документ необходим _______________________________________________
"___" _____________ ______ г.      _______________________________
                                               подпись