Приложение к Приказу от 21.08.2007 г №№ 554, 264

                        Министерство здравоохранения и социального
                        развития Чувашской Республики
                        __________________________________________
                               (Ф.И.О. заинтересованного лица
                                (его законного представителя)
                        __________________________________________
                             (указывается почтовый адрес места
                        __________________________________________
                                 жительства места пребывания,
                        __________________________________________
                            фактического проживания, N телефона)

                            заявление
    Прошу оказать мне материальную помощь в связи с ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (сведения о трудной жизненной ситуации)
__________________________________________________________________
     (сведения о составе семьи, доходах, занятости близких
__________________________________________________________________
             родственников трудоспособного возраста,
__________________________________________________________________
                даты и причины увольнения и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Приложение:  на ____ л.  (документы,  подтверждающие   трудную
жизненную ситуацию)
"___" _________ 20___ г.                     Подпись