Приложение к Приказу от 21.08.2007 г №№ 554, 264

                        Министерство здравоохранения и социального
                        развития Чувашской Республики
                        __________________________________________
                               (Ф.И.О. заинтересованного лица
                                (его законного представителя)
                        __________________________________________
                             (указывается почтовый адрес места
                        __________________________________________
                                 жительства места пребывания,
                        __________________________________________
                            фактического проживания, N телефона)

                              ЖАЛОБА
    Прошу Вас рассмотреть вопрос _________________________________
__________________________________________________________________
          (существо жалобы, основные доводы заинтересованного лица
                       (его законного представителя)
    К жалобе прилагаю копии документов, подтверждающих
__________________________________________________________________
                       (при необходимости)
_____ _________ 20__ г. Подпись __________________________________
                                 (личная подпись заинтересованного
                                лица (его законного представителя)