Приложение к Приказу от 22.08.2007 г №№ 561, 263
Чувашская Республика
В отдел социальной защиты населения Минздравсоцразвития Чувашии __
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования Чувашской Республики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес ____________________________________________________________
________________________ Тел. N __________________________________| Документ, удостоверяющий личность | ||||
| Серия | Дата выдачи | |||
| Номер | Дата рождения | |||
| Кем выдан | ||||
Прошу назначить мне пособие ___________________________________ на ребенка: (вид пособия)
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место жительства | Дата усыновления или принятия детей на воспитание |
--------------------------------
<*> - заполняется в случае усыновления ребенка, установления опекунства (попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.
Обязуюсь своевременно сообщать отделу социальной защиты населения
о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на
полное государственное обеспечение, перемене места жительства и
др.). Ранее пособие не назначалось/назначалось.
Сведения
об опекуне (попечителе), приемных родителях <**>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________--------------------------------
<**> - заполняется в случае установления опекунства (попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.
Заявитель | |
Дата | Подпись |
Документы, подтверждающие право заявителя на получение пособия __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я <***>, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) адрес_____________________________________________________________ заявляю, что за период с "_____"_____________ 200____ г. по "_____"_____________ 200____ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
| фамилия, имя, отчество членов семьи | год, число и месяц рождения членов семьи | степень родства |
составил:
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _______ руб. _____ коп., удерживаемые по ________
__________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица,
__________________________________________________________________
в пользу которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях
дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.--------------------------------
<***> - заполняется только при назначении пособия по приложению 1 к Закону "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
"_____"_____________ 200____ года ________________________
(подпись заявителя)