Приложение к Приказу от 09.11.2007 г №№ 1200, 270 Административный регламент

                                          Министерство образования
                                             и молодежной политики
                                              Чувашской Республики
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  произвести  переоформление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности
__________________________________________________________________
                 (организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________
     полное наименование организации в соответствии с уставом
_________________________________________________________________,
                      (положением о филиале)
зарегистрированного по адресу: __________________________________,
                                  (местонахождение лицензиата)
в связи с ________________________________________________________
          (описание изменений, требующих переоформления лицензии,
__________________________________________________________________
     или технических ошибок, обнаруженных в лицензии и (или)
__________________________________________________________________
  приложениях к ней, описание обстоятельств, приведших к утрате
__________________________________________________________________
             лицензии или приведению ее в негодность)
Лицензия выдана "____" _________ 20___ г., регистрационный N ____.
    Копии документов,  подтверждающих необходимость переоформления
лицензии, прилагаются.
Фактический адрес и номер телефона (факса) лицензиата: ___________
__________________________________________________________________
    ИНН: _________________________________________________________
Дата заполнения: "____" _________ 20___ г.
Учредитель(и) заинтересованного лица
(полное наименование, адрес юридических лиц;
Ф.И.О. физических лиц)                       ________________ _____________________
                                                 (подпись)            (Ф.И.О.)