Приложение к Приказу от 09.07.2008 г №№ 80, 338


В Министерство экономического развития и торговли Чувашской Республики
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   включить   меня  в  списки  граждан,  имеющих  право  на  получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров
                    О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________
1.1. Дата рождения ________________________________________________________
1.2. Проживаю по адресу ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Паспорт: серия __________ номер ______________ выдан "__" _________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4.  Для  лиц,  получающих  компенсацию  за  умерших  супругов,  за детей,
погибших  в  локальных  военных конфликтах на территории СССР и территориях
других государств (в соответствии со ст. 3 N 5-ФЗ от 12.01.1995), а также в
результате участия  в  вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на
стороне  Федеральных   сил,    за  родителей-вкладчиков   инвалидов детства
указать фамилию, имя и отчество наследодателя.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с  п. 3.5  Положения о  компенсационных выплатах  гражданам,
которым  был  причинен  ущерб  на  финансовом  и  фондовом  рынках  РФ,  от
30 октября 2003 г.
___________________________________________________________________________
                   Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
2.1. Сумма вклада ______________ руб.; Сумма выплат _________________ руб.;
Сумма остатка ______________ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
3.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат ________________ руб.;
Сумма остатка ______________ руб.
3.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
___________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме ________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме _____________________________________руб.
"_____" ______________ 200__ г. Подпись заявителя _________________________
Дата принятия Заявления                 Кем принято Заявление
"_____" ______________ 200__ г.         Ф.И.О. ____________________________
                                              _____________________ Подпись