Приложение к Приказу от 09.07.2008 г №№ 80, 338
В Министерство экономического развития и торговли Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________
1.1. Дата рождения ________________________________________________________
1.2. Проживаю по адресу ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Паспорт: серия __________ номер ______________ выдан "__" _________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за детей,
погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и территориях
других государств (в соответствии со ст. 3 N 5-ФЗ от 12.01.1995), а также в
результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на
стороне Федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов детства
указать фамилию, имя и отчество наследодателя.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах гражданам,
которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ, от
30 октября 2003 г.
___________________________________________________________________________
Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
2.1. Сумма вклада ______________ руб.; Сумма выплат _________________ руб.;
Сумма остатка ______________ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Полное наименование компании (организации)
___________________________________________________________________________
3.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат ________________ руб.;
Сумма остатка ______________ руб.
3.2. Документы, подтверждающие обязательства ______________________________
___________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме ________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме _____________________________________руб.
"_____" ______________ 200__ г. Подпись заявителя _________________________
Дата принятия Заявления Кем принято Заявление
"_____" ______________ 200__ г. Ф.И.О. ____________________________
_____________________ Подпись