Приложение к Постановлению от 20.10.2008 г № 1011 Административный регламент

                                    В отдел ЗАГС __________________________
                                    _______________________________________
                                    проживающего(ей) по адресу: ___________
                                    _______________________________________
                                    документ, удостоверяющий личность _____
                                    серия ______________ N ________________
                                    выдан _________________________________
                                    "______" _______________ ________ г.
                                 Заявление
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
Дата смерти "_____" ________________ ______ г.
Место смерти ______________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "_____" ____________ ____ г., а/з N ______
Документ необходим ________________________________________________________
"____" ___________________ _________ г.               _____________________
                                                            подпись