Приложение к Постановлению от 05.12.2008 г № 1544 Административный регламент
Заявление принято
"___" ____________ _____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "____" ___________________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть)
пола _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" _____________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка _____________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что _________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.| отец | мать | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество | ||
| 2. | Дата рождения | "____"_______ ____ г. | "____"_______ ____ г. |
| 3. | Место рождения | ||
| 4. | Гражданство | ||
| 5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
| 6. | Место жительства | ||
| 7. | Документ, удостоверяющий личность | ___________________ наименование документа серия ____ N _______ ___________________ наименование органа, выдавшего документ "___" _______ ____ г. | ___________________ наименование документа серия ____ N _______ ___________________ наименование органа, выдавшего документ "___" _______ ____ г. |
| 8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N __________ от "____" ___________ _____ г. _________________________________________ наименование органа ЗАГСа |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку:
фамилии _______________________________________________________________
имени _________________________________________________________________
отчества ______________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" __________ ____ г., а/з N ______
_____________________ _____________________
подпись отца подпись матери
"____" ___________ _____ г.
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "___" ________ _____ г., согласен на установление отцовства <1>.
"____" ___________ _____ г. ______________________
подпись
--------------------------------<1> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.