Приложение к Постановлению от 05.12.2008 г № 1544 Административный регламент
Заявление принято
"___" ____________ _____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "____" ___________________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "__" ______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских
прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть),
что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N ________ от "___" ________ ____ г.
__________________________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда __________________________________________________________
наименование суда
от "__" ______________ ____ г.
о признании _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда __________________________________________________________
наименование суда
от "__" _________________ ____ г.
о лишении родительских прав ______________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N __________ от "__" ____________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания ________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата рождения | "__" _______ ____ г. |
| 3. | Место рождения | |
| 4. | Гражданство | |
| 5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |
| 6. | Место жительства | |
| 7. | Документ, удостоверяющий личность | __________________________________ наименование документа серия _______ N __________________ __________________________________ наименование органа, выдавшего документ |
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку:
фамилии ___________________________________________________________________
имени _____________________________________________________________________
отчества __________________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з N __________
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"___" ______________ ____ г. ____________________________
подпись отца
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "___" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.
"___" __________ ____ г. _______________________
подпись
--------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.