Приложение к Решению от 29.10.2009 г № С-52/2 Программа
Место
для
фотографии
АНКЕТА РЕЗЕРВА УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их,
___________________________________________________________________________
а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
___________________________________________________________________________
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения: _________________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
Индекс ____________________________________________________________________
Область ________________________________ район ____________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
Улица _____________________________ дом _____ корп. ______ квартира _______
8. Контактная информация: (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
9. Семейное положение: женат ┌────┐ холост ┌────┐ вдовец | | (незамужем)(вдова) |
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
место работы и замещаемая должность)
___________________________________________________________________________
Если "да", укажите
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного
обеспечения |
Степень владения |
Название
конкретных
программных
продуктов,
с которыми
приходилось
работать |
|
владею
свободно |
имею общее
представление |
не работал |
|
| Текстовые
редакторы |
|
|
|
|
| Электронные
таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы
данных |
|
|
|
|
| Специальные
программные
продукты |
|
|
|
|
| Операционные
системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные
характеристики
полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Уровень
образования
(среднее
профессиональное,
высшее,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения
(очная, вечерняя,
заочная) |
|
|
|
| Полное
наименование
учебного заведения
(с указанием
адреса учебного
заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность по
диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы
(диплома,
диссертации) |
|
|
|
| код профиля
образования |
|
|
|
| Если есть:
Ученое звание: ___________________________________________________________
Ученая степень ___________________________________________________________
Научные труды (сколько и в какой области)
__________________________________________________________________________
Изобретения (сколько и в какой области)
__________________________________________________________________________ |
--------------------------------
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественно-научный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные
характеристики
повышения
квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год) |
| Виды программы
(курсы повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка) |
|
|
|
| Название
организации,
учебного заведения |
|
|
|
| Место проведения
программы (страна,
город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового
документа
(сертификат,
свидетельство,
удостоверение) |
|
|
|
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
руководитель |
член
руководящего
органа |
член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время: ______________________________________
__________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_________________________________________________ с ___________________ г.
18.2. Количество подчиненных: _____________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
Положению N 1).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества
претендента
| Фамилия имя отчество |
Название организации
и должность |
Контактные телефоны |
|
|
|
|
|
|
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно |
отрицательно |
|
|
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ___________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров
Мариинско-Посадского района Чувашской Республики.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "___" _______ 200__ г. Личная подпись __________________