Приложение к Постановлению от 16.11.2009 г № 597 Административный регламент

Министерство здравоохранения РФ            Медицинская документация
                                           Форма N 164/у 96
                                   Утверждена Приказом Министерства
                                                 здравоохранения РФ
                                                  от 10.09.96 N 332
                          Медицинское заключение
               по результатам освидетельствования гражданина
          (гражданки), желающей(его) усыновить, принять под опеку
           (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Специалист органа опеки
Специалист                  Заключение           Дата       Подписи врача
                             осмотра                        и руководителя
Инфекционист           выявлено не выявлено
Психиатр               выявлено не выявлено
Дерматовенеролог       выявлено не выявлено
Онколог                выявлено не выявлено
Невропатолог           выявлено не выявлено
Нарколог               выявлено не выявлено
Фтизиатр               выявлено не выявлено
Терапевт               выявлено не выявлено
         Противопоказаний принять под опеку (усыновить) не имеет.

Примечание: В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.