Приложение к Постановлению от 16.11.2009 г № 597 Административный регламент
Главе администрации
Алатырского района
Чувашской Республики
_________________________________
гр. ____________________________,
проживающего/ей по адресу: ______
_________________________________
паспорт _________________________
_________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Заявление
о даче заключения о возможности быть приемным родителем
Я, _______________________________________________________________________,
"____" ________ 19____ года рождения, прошу выдать заключение о возможности
быть приемным родителем несовершеннолетнего ребенка (детей).
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне быть приемным родителем. В родительских правах по суду не ограничен/на
и не лишался/ась, от обязанностей опекуна не отстранялся/ась.
Я работаю _________________________________________________________________
Необходимо указать место работы, должность. Если заявитель пенсионер, то
указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если
заявитель не работает, то указываются причины, а также источник
существования.
Супруг/а работает
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть)
Проживаю в ________________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное,
коммунальное/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой
площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный
фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают:
___________________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их
родства заявителю, род их занятий.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
___________________________________________________________________________
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли приемного родителя: образование, опыт
воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки
родственниками и т.п.
Дата _______________________ (подпись заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражает/ют против
принятия ребенка в приемную семью.
____________________________ ______________________________________
(Ф.И.О. супруга) (подписи супруга, других членов семьи)