Приложение к Постановлению от 16.11.2009 г № 597 Административный регламент


                                          Главе администрации
                                          Алатырского района
                                          Чувашской Республики
                                          _________________________________
                                          гр. ____________________________,
                                          проживающего/ей по адресу: ______
                                          _________________________________
                                          паспорт _________________________
                                          _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 Заявление
          о даче заключения о возможности быть приемным родителем
Я, _______________________________________________________________________,
"____" ________ 19____ года рождения, прошу выдать заключение о возможности
быть приемным родителем несовершеннолетнего ребенка (детей).
Материальные  возможности,  жилищные условия и состояние здоровья позволяют
мне  быть приемным родителем. В родительских правах по суду не ограничен/на
и не лишался/ась, от обязанностей опекуна не отстранялся/ась.
Я работаю _________________________________________________________________
   Необходимо указать место работы, должность. Если заявитель пенсионер, то
   указывается   вид   пенсионного   обеспечения,  имеющиеся  льготы.  Если
   заявитель   не  работает,  то  указываются  причины,  а  также  источник
   существования.
Супруг/а работает
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть)
Проживаю в ________________________________________________________________
   Дается     краткая     характеристика     жилья:   постоянное/временное,
   коммунальное/общежитие/отдельная   и  т.д.;  количество  общей  и  жилой
   площади,   количество   комнат;   принадлежность   жилья:  муниципальный
   фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают:
___________________________________________________________________________
   Указываются  все  фактически  проживающие с заявителем лица и степень их
   родства заявителю, род их занятий.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
___________________________________________________________________________
   Указывается   все,  что  заявитель  посчитает  нужным  для  аргументации
   успешности  выполнения  им  роли  приемного  родителя: образование, опыт
   воспитания   детей,  награды,  общественная  работа,  наличие  поддержки
   родственниками и т.п.
Дата _______________________                            (подпись заявителя)
Супруг,  другие  совместно  проживающие члены семьи не  возражает/ют против
принятия ребенка в приемную семью.
____________________________         ______________________________________
       (Ф.И.О. супруга)              (подписи супруга, других членов семьи)