Приложение к Постановлению от 16.11.2009 г № 597 Административный регламент

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
                              (индекс, адрес)
Характеристика семьи: _____________________________________________________
   Состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие
   детей  от  предыдущего  брака),  опыт  общения с детьми, взаимоотношения
   между  членами  семьи,  наличие  близких  родственников и их отношение к
   созданию  приемной  семьи,  характерологические особенности кандидатов в
   приемные родители.
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья: ________________________________________
___________________________________________________________________________
     (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих
                         созданию приемной семьи)
Материальное положение ____________________________________________________
                    (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов)
___________________________________________________________________________
Мотивы создания приемной семьи ____________________________________________
Пожелания приемных родителей по кандидатуре ребенка _______________________
___________________________________________________________________________
   (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов
       в приемные родители ребенка, имеющего отклонения в развитии)
Заключение о возможности/невозможности гр. ________________________________
                                          (Ф.И.О. заявителя(-ей) полностью)
___________________________________________________________________________
стать кандидатом(-ами) в приемные родители ________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________ _________________ ___________________________
       (должность)                (подпись)        (Ф.И.О. руководителя)