Приложение к Постановлению от 16.11.2009 г № 597 Административный регламент

Код формы ОКУД _______________
Код учреждения _______________
Министерство здравоохранения                       Медицинская документация
и медицинской промышленности
Российской Федерации                               Форма N 162/у
______________________________
  (наименование учреждения)
                          Медицинское заключение
На   ребенка,   передаваемого   на   воспитание  в  семью,  по  результатам
независимого медицинского освидетельствования.
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Наименование, адрес детского учреждения, где находился ребенок,
___________________________________________________________________________
                                Заключение
Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе: ______________
Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________
Члены комиссии _______________________________
               _______________________________
от "____" ____________________ 20____ г.