Приложение к Приказу от 20.11.2009 г № 1295 Порядок
______________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, Учетная форма N Д-1-ЧР
проводящего диспансеризацию) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития Чувашии
от N
Карта учета диспансеризации
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
3. Номер страхового
полиса ОМС | |
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
город - 1, село - 2 ________________________ ул. __________________________
дом ________ корп. _______ кв. _________;, телефон __________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность врача |
N
строки |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания
(код по МКБ-10) |
Результат диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров
(I группа
здоровья) |
риск
развития
заболевания
(II
группа
здоровья) |
нуждается в дополнительном лечении,
обследовании |
|
|
|
|
|
ранее
известное
хроническое |
выявленное во
время
диспансеризации |
в том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
амбулаторном (III
группа
здоровья) |
в том
числе
по
заболеваниям,
выявленным
при ДД |
стационарном (IV
группа
здоровья) |
в оказании
высокотехнологичной
медицинской помощи
(V группа
здоровья) |
санаторно-курортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушер-гинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
врачей-специалистов
(вписать): |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Лабораторные и функциональные исследования
Перечень исследований
| N
строки
| Дата
исследо-
вания
| Дата
получения
результата
| | | | | | Клинический анализ крови
| 01
| | | Биохимический анализ
крови:
| 02
| | | холестерин крови
| 03
| | | липопротеиды низкой
плотности сыворотки крови
| 04
| | | триглицериды сыворотки
крови
| 05
| | | сахар крови
| 06
| | | Клинический анализ мочи
| 07
| | | Электрокардиография
| 08
| | | Спирография
| 09
| | | Флюорография
| 10
| | | Маммография
| 11
| | | Цитологическое
исследование мазка из
цервикального канала
| 12
| | | Дополнительные
исследования
| 13
| | | | | | | | | | | | |
| 11.Рекомендациипоиндивидуальнойпрограмме
профилактическихмероприятий
________________________________________________________
12.Взятподдиспансерноенаблюдение__________,диагноз
(МКБ10)_______________________________________________
(дата)
13.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез6месяцевпосле
ДД:____________
выздоровление1;выбыл2;умер3,
втомчислевтечение6имесяцевпослеДД4.
ДатазавершенияДД____________________
Врачтерапевтучастковый(врачобщейпрактики(семейный
врач),врачтерапевт)
__________________________________________
(Фамилия,И.О.)(подпись) |