Приложение к Приказу от 14.12.2009 г № 1418 Состав

                                  Председателю Комиссии
                                  по уничтожению лекарственных средств,
                                  пришедших в негодность,
                                  лекарственных средств с истекшим
                                  сроком годности и лекарственных
                                  средств, являющихся подделками или
                                  незаконными копиями зарегистрированных
                                  в Российской Федерации лекарственных
                                  средств Министерства здравоохранения
                                  социального развития Чувашской Республики
                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
    Просим  Вас  рассмотреть возможность уничтожения лекарственных средств,
пришедших  в негодность, лекарственных средств с истекшим сроком годности и
лекарственных   средств,  являющихся  подделками  или  незаконными  копиями
зарегистрированных  в  Российской Федерации лекарственных средств, согласно
прилагаемому перечню.
    Приложение: 1. Перечень лекарственных средств, подлежащих уничтожению

N п/п

Наименование лекарственного средства, форма выпуска, дозировка

Единица измерения

Предприятие производитель

N серии, дата выпуска

Количество партии (уп.)

Цена за упаковку

Сумма (руб.)

Основание для уничтожения

    2. Результаты испытаний на _____ листах.
Подпись _____________________                   Заявителя _________________
          (руководитель)
-------------------------------

<*> заявление на уничтожение лекарственных средств Заявителем оформляется на бланке организации с указанием исходящего номера и даты.