Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 229 Сведение


                                Главе администрации Красночетайского района
                                граждан: __________________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                       зарегистрированных по адресам:
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                Паспорт ___________________________________
                                ___________________________________________
                                       (номер, серия, кем и когда выдан)
                                Тел. ______________________________________
                                 Заявление
    Просим    Вас   дать   разрешение   изменить   имя   (фамилию)   нашего
несовершеннолетнего ребенка ______________________________________________,
200__  года  рождения,  в  связи  с  тем, что мы проживаем раздельно, место
жительства  ребенка  определено  с  матерью,  на  основании решения суда от
____________________________________.
    Я, ___________________________________________________ изменила фамилию
(указывается  причина  изменения - вступление в брак или другие основания).
Отец  согласен  (или  не  согласен)  на  изменение  фамилии  (или место его
жительства мне известно).
    Далее  указываются  причины  по которым изменяется имя, фамилия ребенку
(неблагозвучность, перевод не устраивает, или другое)
    (Если  ребенку  от  10  до  14  лет его мнение оформляется специалистом
отдела после индивидуальной беседы)
___________________________________________________________________________
         (дата, подпись, фамилия, имя, отчество родителей ребенка)
    Я, ______________________________________________, 199__ года рождения,
действующая с согласия  законного представителя ___________________________
_____________________________, прошу изменить имя (фамилию) _______________
___________________________________________________________________________
              (дата, подпись, фамилия, имя, отчество ребенка)
    Действует с моего согласия ____________________________________________
___________________________________________________________________________
  (дата, подпись, фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка)
    Ребенок выразил согласие: _____________________________________________
                                   Работник, беседующий с ребенком