Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 229 Сведение
Главе администрации Красночетайского района
граждан: __________________________________
___________________________________________
___________________________________________
зарегистрированных по адресам:
___________________________________________
___________________________________________
Паспорт ___________________________________
___________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
Тел. ______________________________________
Заявление
Просим Вас дать разрешение изменить имя (фамилию) нашего
несовершеннолетнего ребенка ______________________________________________,
200__ года рождения, в связи с тем, что мы проживаем раздельно, место
жительства ребенка определено с матерью, на основании решения суда от
____________________________________.
Я, ___________________________________________________ изменила фамилию
(указывается причина изменения - вступление в брак или другие основания).
Отец согласен (или не согласен) на изменение фамилии (или место его
жительства мне известно).
Далее указываются причины по которым изменяется имя, фамилия ребенку
(неблагозвучность, перевод не устраивает, или другое)
(Если ребенку от 10 до 14 лет его мнение оформляется специалистом
отдела после индивидуальной беседы)
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество родителей ребенка)
Я, ______________________________________________, 199__ года рождения,
действующая с согласия законного представителя ___________________________
_____________________________, прошу изменить имя (фамилию) _______________
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество ребенка)
Действует с моего согласия ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка)
Ребенок выразил согласие: _____________________________________________
Работник, беседующий с ребенком