Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 228

                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                                  (орган местного самоуправления)
                        гр. ______________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
                        проживающего(ей) по адресу: _______________________
                        ___________________________________________________
                        паспорт ___________________________________________
                                    (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 Заявление
    Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу: ______________________________________________,
так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _____________ 20___ г.     _________________
                                     (подпись)