Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 228

                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                                  (орган местного самоуправления)
                        гр. ______________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
                        проживающего(ей) по адресу: _______________________
                        ___________________________________________________
                        паспорт ___________________________________________
                                    (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 Заявление
    Я, _____________________, обратился(ась) в ____________________________
              (Ф.И.О.)                          (структурное подразделение)
с заявлением о разрешении вступить в брак с гражданкой(ином) ______________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
    "____" ___________ 200__ года был получен отказ  в получении разрешения
на вступление в брак.
    Прошу повторно рассмотреть мое заявление, представленное "____" _______
года и разрешить мне вступить в брак с гражданкой(-ином) __________________
__________________________________________________________________________.
                          (Ф.И.О., дата рождения)
"____" ____________ 20___ г.     _________________