Приложение к Постановлению от 28.10.2010 г № 69/470-IV План

                                В Центральную избирательную комиссию
                                Чувашской Республики
                                гражданина Российской Федерации ___________
                                ___________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                предложенного для назначения в состав _____
                                ___________________________________________
                                (наименование территориальной избирательной
                                                  комиссии)
                                ___________________________________________
                                   (наименование субъекта права внесения
                                      предложения о назначении в состав
                                   территориальной избирательной комиссии)
                                 заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                            (наименование территориальной
                                               избирательной комиссии)
с  правом  решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской  Федерации",  регулирующими  деятельность  членов  избирательных
комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю,  что  я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____________________, место рождения ______________________,
               (число, месяц, год)
гражданство РФ, вид документа _______________________ ____________________,
                              (паспорт или документ,     (серия и номер)
                                заменяющий паспорт
                                   гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
             при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
                             либо муниципальным служащим)
образование _______________________________________________________________
           (высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно
            указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и
                         ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
                          Федерации, район, город, иной населенный пункт,
                                 улица, номер дома, корпус, квартира)
опыт работы в избирательных комиссиях _____________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
                      (номер телефона с кодом города)
                                                   ________________________
                                                            (подпись)
                                                   ________________________
                                                             (дата)