Приложение к Приказу от 16.12.2010 г №№ 714, 796

           Фирменный бланк заинтересованного лица (при наличии)
от ___________ N ________                   Министерство природных ресурсов
                                            и экологии Чувашской Республики

              Заявление о выдаче (переоформлении) разрешения
                 на выброс вредных (загрязняющих) веществ
                           в атмосферный воздух
Полное наименование юридического лица _____________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и данные документа, удостоверяющего его личность _________________________)
Сокращенное наименование юридического лица ________________________________
Фирменное наименование юридического лица __________________________________
Наименование отдельной производственной территории ________________________
Место  нахождения  юридического лица   (индивидуального   предпринимателя),
отдельной производственной территории _____________________________________
Телефон, факс,  адрес электронной почты юридического  лица (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Ф.И.О.,    телефон   представителя   юридического   лица   (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
    Прошу  рассмотреть  представленные  материалы  и  выдать (переоформить)
разрешение  на  выброс  вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
(указываются причины переоформления).
________________________ ______________________ М.П. ______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя)       (расшифровка подписи)
                                                                    Образец
                Опись материалов, представляемых для выдачи
               (переоформления) разрешения на выброс вредных
                (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
    Указывается  перечень материалов заинтересованного лица согласно пункту
2.5.1 (пункту 2.5.2) Административного регламента.
________________________ ______________________ М.П. ______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя)       (расшифровка подписи)