Приложение к Приказу от 06.12.2011 г № 1480 Порядок
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинского учреждения, Учетная форма N ДС-1-ЧР
проводящего диспансеризацию студентов) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития Чувашии
от ____________ г. N ______
КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ СТУДЕНТА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2; СНИЛС
3. Номер страхового
полиса ОМС | |
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
______________________________________________ ул. ________________________
дом ______ корп. ________ кв. _________; телефон __________________________
6. Место учебы ____________________________________________________________
7. Курс, специальность ____________________________________________________
8. Медицинское учреждение здравоохранения, к которому прикреплен студент
для динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность врача |
N
строки |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания (код по МКБ-10) |
Результат диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
ранее
известное
хроническое |
выявленное во
время
диспансеризации |
в том
числе на
поздней
стадии |
практически
здоров
(I группа
здоровья) |
риск
развития
заболевания
(II группа
здоровья) |
нуждается в дополнительном лечении, обследовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторном
(III
группа
здоровья) |
в том
числе по
заболеваниям,
выявленным при
ДД |
стационарном (IV
группа
здоровья) |
в оказании
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(V группа
здоровья) |
санаторнокурортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушер-гинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
врачей-специалистов
(вписать): |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Лабораторные и функциональные исследования
| Перечень исследований |
N
строки |
Дата
исследования |
Дата
получения
результата |
| Клинический анализ крови |
01 |
|
|
| Биохимический анализ крови: |
02 |
|
|
| холестерин |
03 |
|
|
| липопротеиды сыворотки крови |
04 |
|
|
| триглицериды сыворотки крови |
05 |
|
|
| сахар крови |
06 |
|
|
| Клинический анализ мочи |
07 |
|
|
| Электрокардиография |
08 |
|
|
| Спирография (по показаниям) |
09 |
|
|
| Флюорография |
10 |
|
|
| УЗИ молочных желез (по показаниям) |
11 |
|
|
| Цитологическое исследование мазка из
цервикального канала (по показаниям) |
12 |
|
|
| Дополнительные исследования |
13 |
|
|
11. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
___________________________________________________________________________
12. Взят под диспансерное наблюдение ____________________, диагноз (МКБ-10)
___________________________________________________________________________
(дата)
14. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине
(нужное отметить):
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
в том числе в течение 6-ти месяцев после ПД - 4.
Дата завершения ПД ____________________
Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач),
врач-терапевт)
______________________________ ___________________________
(Фамилия, И.О.) (подпись)