Приложение к Закону от 05.06.2012 г № 38

                         ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
                     Выборы Главы Чувашской Республики
                   "____" ____________________ 20___ года
                           (дата голосования)
    Я, ________________________________________________, _________________,
                   (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
 (статус лица: депутат представительного органа муниципального образования
     с указанием наименования представительного органа муниципального
         образования (согласно уставу муниципального образования),
    глава муниципального образования с указанием наименования должности
     главы муниципального образования (согласно уставу муниципального
          образования), наименование муниципального образования)
поддерживаю   выдвижение   политической  партией  (региональным  отделением
политической партии) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование политической партии или ее регионального отделения)
кандидата  на  должность  Главы  Чувашской Республики гражданина Российской
Федерации ____________________________________________ ___________________,
                    (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
                               (место работы или службы,
                         занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                иного населенного пункта, где находится место жительства
                                     кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата проставления подписи	Время проставления подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата на должность Главы Чувашской Республики, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата на должность Главы Чувашской Республики после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата.