Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 414

                            Главе администрации Козловского района
                            _______________________________________________
                                           (Ф.И.О., ИП)
                            Паспортные данные _____________________________
                                                    (серия, номер)
                            _______________________________________________
                                            (кем и когда выдан)
                            Дата рождения _________________________________
                            Адрес _________________________________________
                            ИНН ___________________________________________
                                 (номер и дата государственной регистрации)
                            телефон (факс) ________________________________
                            e-mail _________________________ (при наличии),
                            действующий по доверенности N ______ от _______
                            ________________________ за ___________________
                            _______________________________________________
                                         (Ф.И.О., организация, ИП,
                            Паспортные данные _____________________________
                                                   (серия, номер)
                            _______________________________________________
                                           (кем и когда выдан)
                            Дата рождения _________________________________
                            Адрес _________________________________________
                            ИНН ___________________________________________
                                 (номер и дата государственной регистрации)
                            телефон (факс) ________________________________
                            e-mail _________________________ (при наличии)
                                 Заявление
                о возможности формирования и предоставления
                земельного участка в аренду (собственность)
                 для целей не связанных со строительством
    Прошу  рассмотреть  возможность  формирования и предоставления в аренду
(собственность) сроком на ______ лет земельный участок площадью ___________
кв. м, расположенный по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
        (место нахождения земельного участка: адрес или ориентиры,
              однозначно определяющие его место расположения)
для целей: ________________________________________________________________
    Я  согласен(а)  на   обработку   персональных  данных  в  Администрации
Козловского района.
Подпись заявителя ____________________ ____________________
                                            (расшифровать)