Приложение к Приказу от 26.06.2012 г №№ 851, 1256 Административный регламент

                            В структурное подразделение КУ ЧР
                            "Центр предоставления мер социальной поддержки"
                            Минздравсоцразвития Чувашии
                            _______________________________________________
                                (наименование муниципального района,
                                          городского округа)
                            от гражданина (ки) ____________________________
                            _______________________________________________
                            Номер контактного телефона ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
                           и коммунальных услуг
    1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (меры социальной поддержки, компенсации)
		Заявитель

в  настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________ и перечислять
субсидии  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг на мой лицевой
счет ______________________________________________________________________
или через почтовое отделение связи (нужное подчеркнуть).
    2.  Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных  услуг  (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии  печного  отопления  и  баллонов  со  сжиженным  газом)  и в случае
изменения  обстоятельств  в  семье (изменение места постоянного жительства,
основания    проживания,    гражданства,    состава    семьи)   представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
    3.  С  установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах  (организациях)
представленных   сведений   о   доходах,   приостановлению   и  прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
________________________________ (________________) "___" _____ 20____года.
 (подпись заявителя, либо лица,      (фамилия)               (дата)
  уполномоченного на основании
    доверенности, оформленной
         в соответствии
       с законодательством
      Российской Федерации)
Заявление и документы в количестве ___________ шт. приняты
_____________________________ (__________________) "___" _____ 20____ года.
 (подпись должностного лица)         (фамилия)              (дата)
Дело сформировано
_____________________________ (__________________) "___" _____ 20____ года.
 (подпись должностного лица)         (фамилия)              (дата)