Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 556
Главе администрации г. Алатыря
______________________________________
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________
Отчество _____________________________
действующий(ая) в интересах
(для граждан, действующих
по доверенности)
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________
Отчество _____________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
Адрес фактического проживания
______________________________________
______________________________________
тел. _________________________________
сот. тел. ____________________________
Адрес для отправления корреспонденции
______________________________________
______________________________________
паспорт гражданина РФ ________________
______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________
Заявление
Прошу принять меня составом семьи __________ на учет граждан в качестве
(указать количество человек)
нуждающихся в жилых помещениях, в связи с _________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность
___________________________________________________________________________
площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;
___________________________________________________________________________
проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений
___________________________________________________________________________
требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,
___________________________________________________________________________
в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой
заболевания, при которой совместное проживание невозможно)
по следующей категории
___________________________________________________________________________
(малоимущий, категория детей-сирот и детей, оставшихся
___________________________________________________________________________
без попечения родителей, участники ликвидации аварии на ЧАЭС,
переселенцы с Крайнего Севера)
Состав моей семьи:
1. Заявитель __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, месяц, год рождения, с какого времени проживает)
2. Супруг(а) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, год рождения, с какого времени проживает)
3. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________________
с какого времени проживает)
4. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________________
с какого времени проживает)
5. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________________
с какого времени проживает)
К заявлению прилагаю документы согласно описи.
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) свое
бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке
уполномоченными органами власти города Алатыря всех наших персональных
данных в целях признания нас нуждающимися в жилых помещениях, на проверку
указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения
заявления документов, в том числе о совершении сделок с жилой недвижимостью
за последние пять лет.
Мы предупреждены, что в случае:
1) признания нас нуждающимися в жилых помещениях мы будем обязаны при
изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в
случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого
помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых
помещений по договору социального найма или превысит ее, или при
возникновении других обстоятельств, при которых необходимость
предоставления жилого помещения отпадает, проинформировать не позднее 30
дней со дня возникновения таких изменений;
2) выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении,
послуживших основанием для признания нуждающимися в жилых помещениях, мы
будем сняты с жилищного учета в установленном законом порядке. А также
предупреждены об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного
кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Подписи дееспособных членов семьи:
______________________ ___________________________
______________________ ___________________________
______________________ ___________________________
______________________ ___________________________
"_____" __________ 20___ г.
Подпись заявителя ______________________ ___________________________