Наименование товаров | Наименование производителя (поставщика) | Адрес, номер средства связи производителя (поставщика) | Цена товаров (работ, услуг) производителя (поставщика) | Иная информация |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
... |
Ф.И.О., должность, подпись лица, проводившего опрос Дата проведения опроса