Приложение к Постановлению от 25.07.2012 г № 211
| N п/п | Сведения о индивидуальном предпринимателе | |
| 1. | Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (в соответствии со свидетельством о регистрации) | |
| 2. | ИНН | |
| 3. | Юридический адрес | |
| 4. | Фактический адрес | |
| 5. | Ф.И.О. контактного лица (телефон, e-mail) | |
| 6. | Название работы, краткое описание | |
| 7. | Иные сведения, которые считает необходимым сообщить | |
Дата "_____" ___________ 2012 г.
______________(____________________)
подпись руководителя