Приложение к Закону от 04.10.2012 г № 68
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
голосования по отзыву Главы Чувашской Республики
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой по
проведению голосования по отзыву Главы Чувашской Республики,
зарегистрированной ____ __________ 20__ г., регистрационное свидетельство N
______________, инициативы проведения голосования по отзыву Главы Чувашской
Республики:
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого)
| N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество |
Год рождения (в возрасте
18 лет - дополнительно
число и месяц рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер паспорта
или документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной
группы по проведению голосования по отзыву Главы Чувашской
Республики, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Главы Чувашской Республики:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Главы Чувашской Республики,
дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву N _______