Приложение к Приказу от 02.10.2012 г №№ 04-13/373, 1356
В отдел Госстройнадзора Минстроя Чувашии
________________________________________
застройщик, технический заказчик,
________________________________________
почтовый адрес, телефон
________________________________________
Заявление
Прошу Вас выдать заключение о соответствии построенного,
реконструированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта
капитального строительства приборами учета используемых энергетических
ресурсов о соответствии
по объекту капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый или строительный адрес)
Параметры объекта капитального строительства
┌─────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Единица │ По проекту │ Фактически │
│ │ измерения │ │ │
├─────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┤
│ Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта │
├─────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│Общая площадь │ кв. м │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Площадь встроенно-│ кв. м │ │ │
│пристроенных помещений │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Количество этажей │ штук │ │ │
├─────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┤
│ 1. Нежилые объекты │
│ Объекты непроизводственного назначения │
│ (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.) │
├─────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│Количество мест │ │ │ │
│Количество посещений │ │ │ │
│Вместимость │ │ │ │
│Иные показатели │ │ │ │
├─────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┤
│ Объекты производственного назначения │
├─────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│Мощность │ │ │ │
│Производительность │ │ │ │
│Протяженность │ │ │ │
│Иные показатели │ │ │ │
├─────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┤
│ 3. Объекты жилищного строительства │
├─────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│Количество этажей │ штук │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Количество секций │ секций │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Количество квартир -│ штук/кв. м │ │ │
│всего │ │ │ │
│В том числе: │ штук/кв. м │ │ │
│1-комнатные │ штук/кв. м │ │ │
│2-комнатные │ штук/кв. м │ │ │
│3-комнатные │ штук/кв. м │ │ │
│4-комнатные │ штук/кв. м │ │ │
│более чем 4-комнатные │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Количество нежилых│ штук/кв. м │ │ │
│помещений - всего │ │ │ │
│В том числе: │ │ │ │
│нежилое помещение N 1 │ штук/кв. м │ │ │
│нежилое помещение N 2 │ штук/кв. м │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│Общая площадь жилых│ кв. м │ │ │
│помещений (с учетом│ │ │ │
│балконов, лоджий, веранд│ │ │ │
│и террас) │ │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘
Показатели энергетической эффективности
| Показатели |
Нормируемые |
Фактические |
| Удельное потребление тепловой энергии на
отопление и вентиляцию |
|
|
| Удельное потребление воды |
|
|
| Удельные расходы конечных видов энергоносителей:
тепловой энергии
- на отопление и вентиляцию за отопительный сезон
- на горячее водоснабжение
- другие системы
электрической энергии
- на освещение
- на бытовые нужды
сетевого газа |
|
|
| Класс энергетической эффективности |
|
|
На объекте установлены приборы учета
| N
п/п |
Вид подачи ресурса |
Наименование
прибора
учета
на вводе
в здание |
Индивидуальный
прибор учета
(указать тип
прибора) |
Количество
установленных
индивидуальных
приборов учета |
| 1 |
Электроснабжение |
|
|
|
| 2 |
Теплоснабжение
(с 01.01.2012) |
|
|
|
| 3 |
Газоснабжение |
|
|
|
| 4 |
Водоснабжение |
|
|
|
| 5 |
Иные системы
централизованного
снабжения энергетическими
ресурсами |
|
|
|
Также объект оборудован
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________ ______________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность - для застройщика
или технического заказчика,
являющегося юридическим лицом)
М.П.
(для застройщика
или технического заказчика,
являющегося юридическим лицом)
Отметка о получении:
(заполняется должностным лицом
органа государственного
строительного надзора)
____________________ ______________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)
"_____" ___________ 20____ г.