Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 54/363-V
| Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом) | |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
| Контактная информация (по прописке): | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| N дома | |
| N квартиры | |
| Контактный телефон | |
| Полное наименование образовательного учреждения: | |
| Контактный телефон | |
| Ф.И.О. руководителя |
Я, (фамилия, имя, отчество), __________________________________________ в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие Центральной избирательной комиссии Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных мною в Центральную избирательную комиссию Чувашской Республики.