Приложение к Приказу от 16.11.2012 г №№ 158, 1414 Порядок
Порядок подачи заявления о замене универсальной электронной карты
1.Замена универсальной электронной карты (далее также - УЭК) осуществляется в добровольном порядке по заявлению гражданина Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных федеральными законами, иностранного гражданина либо лицу без гражданства, обратившемуся лично или через законного представителя (при предъявлении документов удостоверяющих личность и полномочия законного представителя) (далее также - гражданин) в следующих случаях:
а) подключение новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений УЭК, подключение или обновление которых без замены УЭК невозможно;
б) невозможность использования УЭК вследствие технической неисправности при отсутствии механических повреждений УЭК;
в) истечение срока действия УЭК;
г) добровольное волеизъявления пользователя УЭК, в том числе в случае выбора другого банка, заключившего договор с федеральной уполномоченной организацией;
д) изменения визуальных (незащищенных) сведений, размещенных на УЭК.
2.Для замены УЭК гражданин подает заявление о замене УЭК (далее - заявление) с указанием одного или нескольких оснований, указанных в пункте 1 настоящего Порядка, при этом УЭК прикладывается к заявлению, для проверки оснований замены.
3.Заявление о замене универсальной электронной карты подается по форме, утвержденной приложением N 3 к настоящему приказу.
4.Заявление подается в пункты приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт (далее - ППВ), определяемые Министерством информационной политики и массовых коммуникаций Чувашской Республики.
5.Сотрудник ППВ должен осуществить сверку данных заявления с предъявленным гражданином документом, удостоверяющим личность (полномочия законного представителя) и соответствие личности гражданина (законного представителя) предъявленному документу. В заявлении не допускается внесение исправлений.
6.Сотрудник ППВ в момент поступления заявления осуществляет следующие действия
а) проверяет наличие подписи гражданина и разборчивость заполнения заявления;
б) регистрирует заявление в журнале регистрации;
в) сканирует документ, удостоверяющий личность гражданина; документы, подтверждающие полномочия законного представителя; фотографирует гражданина;
г) формирует заявку на замену универсальной электронной карты в электронном виде;
д) подписывает заявку на замену универсальной электронной карты собственной электронной подписью, завершив тем самым ввод заявления;
е) распечатывает гражданину памятку о порядке информирования о состоянии выпуска универсальной электронной карты с уникальным номером заявки на замену универсальной электронной карты.
7.Приложенная к заявлению УЭК изымается для последующей передачи в организацию Чувашской Республики, уполномоченную на организацию деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты (далее - уполномоченная организация), а гражданину выдается соответствующий расписка об ее изъятии.
8.Замена УЭК осуществляется на бесплатной основе в течение 30 дней со дня подачи заявления гражданином.
Заявление о замене универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации ___________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) ________________________________________________ |
|
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________ (индекс, страна, республика/ ___________________________________________________________________________ край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания __________________________________________ (индекс, страна, республика/край/ ___________________________________________________________________________ область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____ ___________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ серия ____ N ________ выдан "___" _________ года __________________________ ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___ ___________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ______________________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________ 13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ____ ___________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации ________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии) ___________________________________________________________________________ (подпись законного представителя (для физических лиц) 19. Причина подачи заявления о замене универсальной электронной карты (далее - заявление), первичное изменение визуальных (незащищенных) сведений, в случае окончания срока действия, в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений, невозможность использования вследствие повреждения, иное ______________________________________________________________________ (указать причину) Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг". На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ______________________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ______________________________________________. Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) ________________________________________________________. Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты". С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) Дата заполнения __________________ личная подпись Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код пункта приема заявления _______________________________________________ Серия заявления _______________________________ М.П. Номер заявления _______________________________ Штрих-код ┌──────────────────────┐ ___________________________ │ │ подпись лица, └──────────────────────┘ принявшего заявление
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".