Приложение к Приказу от 11.02.2013 г №№ 200, 1609
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
┌───┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/Фамилия, имя, отчество (в│ │
│ │случае, если имеется), данные│ │
│ │документа, удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование юридического│ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 4.│Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица (с указанием почтового│ │
│ │индекса)/Адрес места жительства│ │
│ │индивидуального предпринимателя (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 5.│Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о создании│ │
│ │юридического лица/Государственный│ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 6.│Данные документа, подтверждающего│Выдан ___________________________│
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи (внесения сведений) │
│ │государственный реестр юридических│_________________________________│
│ │лиц (об индивидуальном│Бланк: серия _________ N ________│
│ │предпринимателе в Единый│Адрес: __________________________│
│ │государственный реестр│_________________________________│
│ │индивидуальных предпринимателей) с│_________________________________│
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 7.│Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа о постановке│Выдан ___________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │Код подразделения _______________│
│ │ │Дата постановки _________________│
│ │ │Бланк: серия _________ N ________│
│ │ │Адрес налоговой инспекции │
│ │ │_________________________________│
│ │ │_________________________________│
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 9.│Сведения о наличии документа,│Реквизиты документа (N, дата,│
│ │подтверждающего факт уплаты│сумма, банк плательщика, для│
│ │государственной пошлины за│физического лица - СНИЛС): │
│ │предоставление лицензии, либо иные│ │
│ │сведения, подтверждающие факт│ │
│ │уплаты государственной пошлины │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10.│Контактный телефон │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11.│Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12.│Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │
│ │лицензирования (указать в случае,│ │
│ │если заявителю необходимо│ │
│ │направлять указанные сведения в│ │
│ │электронной форме) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13.│Форма получения предоставленной│<__> на бумажном носителе лично │
│ │лицензии <*> │<__> на бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<__> в форме электронного│
│ │ │документа │
└───┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.