Приложение к Постановлению от 25.02.2013 г № 175

                            Главе администрации г. Алатырь ________________
                            Фамилия _______________________________________
                            Имя, отчество _________________________________
                                             действующий(ая) в интересах
                                 (для граждан, действующих по доверенности)
                            Фамилия _______________________________________
                            Имя, отчество _________________________________
                            Адрес регистрации _____________________________
                            _______________________________________________
                            Адрес факт. проживания ________________________
                            _______________________________________________
                            тел. __________________________________________
                            паспорт гражданина РФ _________________________
                            _______________________________________________
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Заявление
    Прошу  предоставить  мне  жилое помещение для постоянного проживания по
договору социального найма на состав семьи ____________________. На учете в
                                        (указать количество человек)
качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  по  договору социального найма
состою с _________________________________________________________________.
    Состав моей семьи:
1. Заявитель ______________________________________________________________
    (Ф.И.О. полностью, месяц, год рождения, с какого времени проживает)
___________________________________________________________________________
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
    (Ф.И.О. полностью, число, год рождения, с какого времени проживает)
3. ________________________________________________________________________
   (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,
                        с какого времени проживает)
4. ________________________________________________________________________
   (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения,
                        с какого времени проживает)
    К заявлению прилагаю документы согласно описи.
Подписи дееспособных членов семьи:
______________________/____________________________
______________________/____________________________
"_____" __________ 20___ г.
Подпись заявителя _______________/__________________

                             Опись документов,
        предоставленных ___________________________________________
                  (Ф.И.О. лица предоставившего документы)
в интересах _______________________________________________________________
          (Ф.И.О. лица в интересах которого действует заявитель,
             заполняется лицами, действующими по доверенности)
в  отдел  жилищно-коммунального  хозяйства  администрации  города Алатыря в
целях предоставления жилого помещения по договору социального найма

N п/п	Наименование документов, наименования органа, выдавшего документ, номер дата выданного документа	Кол-во экз./листов	Копия /оригинал

Общее количество предоставленных документов ______ на ________ листах
Достоверность представленных документов подтверждаю
"_____" _______________ г. _____________________________
                                 Ф.И.О. подпись