Приложение к Решению от 03.06.2005 г № 1647 Программа
Заполняя анкету, подчеркните варианты, которые вы считаете правильными, или впишите необходимый ответ.
1. Класс 2. Возраст 3. Пол - Муж. Жен. Состав семьи (Мать, отец, брат, сестра, другие родственники) Численность семьи: 1, 2, 3, 4, 5, 6, более человек Взаимоотношения в семье: хорошие, не очень хорошие, плохие Условия проживания: квартира (дом) с удобствами, квартира (дом) без удобств, коммунальная квартира Я чувствую себя здоровым ДА НЕТ 10. У меня определенные и повторяющиеся недомогания (например: тошнота, головокружения, изжога, слабость, расстройство пищеварения, различные боли и т.д.) ДА НЕТ 11. Какие именно 12. Я уже некоторое время болен ДА НЕТ 13. У меня имеется заболевание (острое, хроническое, включая нарушения зрения) Я лечусь от данного заболевания ДА НЕТ У меня физический недостаток ДА НЕТ (хромота, отсутствие пальца и др.) какой Я обычно чувствую себя в хорошей физической форме ДА НЕТ Я обычно чувствую себя в хорошем расположении духа ДА НЕТ Меня тревожит мое здоровье ДА НЕТ В этом году я по болезни отсутствовал в школе дней Мой рост в см 21. Мой вес в кг Курите ли вы ДА НЕТ Если курите, то с какого возраста - 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Что побудило к курению: пример окружающих, желание похудеть, мода, др. причины. Вредно ли курение для здоровья: ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ Знаете ли вы кого-нибудь, кто употребляет наркотики, токсические вещества ДА НЕТ 27. Как вы относитесь к этим людям: одобряю, осуждаю, избегаю встреч с ними, пытаюсь убедить бросить, считаю это его личным делом. Считаете ли вы вредным для здоровья употребление алкогольных напитков ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ Употребляете ли вы алкоголь: не употребляю вообще, редко, один раз в месяц, чаще чем один раз в месяц. В каком возрасте вы впервые попробовали алкогольные напитки: до 10 лет, 11 - 14 лет, 15 лет и старше. Сколько раз в день вы обычно питаетесь: два, три, четыре раза и более. Сколько раз в день вы употребляете горячую пищу: один, два, три, четыре раза и более. 33. Регулярно ли вы употребляете в пищу молочные продукты (молоко, кефир, творог и др.) регулярно, нерегулярно, редко. Регулярно ли вы употребляете в пищу мясо и др. мясные продукты (сосиски, колбаса и т.д.) регулярно, нерегулярно, редко. Занимаетесь ли вы спортом в свободное время ДА НЕТ 36. Как вы чувствуете себя после уроков: нормально, немного уставшим, очень уставшим. 37. Знаете ли вы, что такое здоровый образ жизни ДА НЕТ Из каких источников вы получаете сведения о здоровом образе жизни: из литературы, телепередач, радиопередач, от учителей, медработников, в семье. Из каких источников вы хотели бы получать такие сведения: из литературы, телепередач, радиопередач, от учителей, медработников, в семье. Ваши планы после окончания школы: работать, учиться (школа, ПТУ, техникум, ВУЗ). Считаете ли вы, что вам легко будет найти работу? ДА НЕТ 42. Получил и ли вы в школе какую-либо трудовую подготовку? ДА НЕТ 43. Считаете ли вы, что эта подготовка: поможет в трудоустройстве, поможет в выборе будущей профессии, пригодится в семье, никак не пригодится. 44. Занимались ли вы в течение последнего года трудовой деятельностью во внеучебное время. ДА НЕТ Где именно: школьный кооператив, учебно-производственный комбинат, малое предприятие, семейное предприятие, самостоятельно, другое.