Приложение к Приказу от 05.11.2013 г №№ 1914, 1809

               Примерная форма выписки из протокола решения
                Врачебной комиссии медицинских организаций
             Чувашской Республики, в которых проходят лечение
             и наблюдение граждане, проживающие на территории
               Чувашской Республики и нуждающиеся в оказании
                  высокотехнологичной медицинской помощи
Дата ___________                                N протокола _______________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                        (наименование, серия, номер,
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан)
Код категории льготы ______________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Номер страхового полиса ОМС _______________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-X _____________________________________________________
Заключение главного специалиста по профилю заболевания ____________________
                                                         (код профиля ВМП,
___________________________________________________________________________
     код вида ВМП, наименование рекомендуемой медицинской организации,
___________________________________________________________________________
      оказывающей ВМП, сведения о проведенных диагностике и лечении)
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения ______________________________________
                                               (подпись/ Ф.И.О.)
Заведующий отделением, лечащий врач _______________________________________