Приложение к Приказу от 13.03.2014 г №№ 538, 1928

                            В _____________________________________________
                                         (наименование отдела)
                            _______________________________________________
                            казенного учреждения Чувашской Республики
                            "Центр предоставления мер социальной поддержки"
                            Министерства здравоохранения
                            и социального развития Чувашской Республики
                            от ____________________________________________
                                            (фамилия, имя,
                            ______________________________________________,
                                   отчество (в случае, если имеется)
                            адрес места жительства: _______________________
                            ______________________________________________,
                            документ, удостоверяющий личность: ____________
                                                             (наименование)
                            серия _________ N _____________________________
                            _______________________________________________
                                                (кем и
                            ______________________________________________,
                                              когда выдан)
                            страховой номер индивидуального лицевого счета
                            (СНИЛС) (при наличии) ________________________,
                            телефон _______________________________________

                         ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  7 ноября 2011 N 306-ФЗ "О
денежном  довольствии  военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию
___________________________________________________________________________
              (инвалиду I, II, III группы - указать нужное)
    Ежемесячную  денежную компенсацию по тем же основаниям в соответствии с
иными  федеральными  законами  и  нормативными  правовыми актами Российской
Федерации получаю (не получаю) (нужное подчеркнуть).
    Ежемесячную   денежную   компенсацию   прошу   перечислять  на  счет  N
__________________________________________, открытый в ____________________
           (наименование и
__________________________________________________________________________,
                       номер кредитной организации)
через почтовое отделение ________________________________ (указать нужное).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю
свое согласие _____________________________________________________________
                    (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер
__________________________________________________________________________,
            социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии)
на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации
обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления ежемесячной
денежной  компенсации,  а  именно  на  совершение действий, предусмотренных
пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  со
сведениями,  представленными  мной  для  реализации  права  на  ежемесячную
денежную  компенсацию.  Настоящее  согласие  дается  на период до истечения
сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,  содержащих
указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
Согласие  может  быть  отозвано  мною  путем подачи письменного заявления в
адрес ____________________________________________________________________,
                (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер
__________________________________________________________________________.
            социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии)
Обо   всех   изменениях,   влекущих  за  собой  изменение  в  назначении  и
предоставлении   ежемесячной  денежной  компенсации,  обязуюсь  сообщить  в
течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
____________________                             __________________________
       (дата)                                       (подпись заявителя)
Заявление и документы гр. (Ф.И.О.)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. (Ф.И.О.)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста