Приложение к Решению от 30.04.2014 г № 46/7

                                     В администрацию Шумерлинского района
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                     паспорт ______________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
                                     проживающий(ая) по адресу:
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     телефон ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   установить  публичный  сервитут  на  земельный  участок  (часть
земельного  участка),  отображенный на кадастровой карте (плане) земельного
участка с кадастровым номером ____________________________, ориентировочной
площадью __________________ кв. м,
расположенный(ого) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указывается населенный пункт, улица, N дома или местоположение, ориентир
   расположения земельного участка, на который устанавливается сервитут)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указывается цель установления публичного сервитута)
сроком ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется
                               "постоянный")
Подпись, дата
    Примечание.  От  юридического  лица  заявление принимается на фирменном
бланке, содержащем объем вышеуказанных сведений.