Приложение к Постановлению от 03.06.2014 г № 2003

                                    Акт
           обследования жилищно-бытовых условий для организации
                   семейной (домашней) дошкольной группы
"____" ____________ 20_____ г.
Комиссия в составе (Ф.И.О., должность):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела обследование  жилищно-бытовых  условий  Заявителя  для  организации
семейной (домашней) дошкольной группы _____________________________________
___________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность Заявителя: ______________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
сведения об образовании Заявителя: ________________________________________
___________________________________________________________________________
место работы, должность (последние): ______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места обследования, телефон: ________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате обследования установлено:
Общая  жилая  площадь,  на  которой  предполагается   размещение   семейной
дошкольной группы, составляет _____ кв. м; состоит из ______ комнат, размер
комнат: ___________________________________________________________________
Помещение принадлежит на праве: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи:

Ф.И.О	Дата рождения	Родственные отношения	Место учебы детей	Место и должность работы членов семьи	С какого времени проживают) имеют прописку по указанному адресу

Краткая  характеристика  жилья  (панельное,  кирпичное,  деревянное,  этаж,
износ): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  (водоснабжение:  холодное,  горячее;  канализация,   какое
отопление, газ и т.д.): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние помещений  (хорошее,  удовлетворительное,
неудовлетворительное, воздушно-тепловой режим, освещение):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия для воспитания и развития детей  (наличие  условий  для  проведения
занятий и (или) игр детей, соответствие оборудования возрасту и др.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия для организации питания детей  (наличие  мебели,  посуды,  столовых
приборов, холодильного оборудования): _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  для  организации  сна  детей  (наличие  спальных  мест и  спальных
принадлежностей): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние участка для организации прогулок детей, место расположения,
санитарное состояние: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение и предложения по результатам обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалисты, проводившие обследование:
_____________________   _________________________   _______________________
       подпись                  должность             расшифровка подписи
_____________________   _________________________   _______________________
       подпись                  должность             расшифровка подписи
_____________________   _________________________   _______________________
       подпись                  должность             расшифровка подписи
_____________________   _________________________   _______________________
       подпись                  должность             расшифровка подписи