Приложение к Приказу от 14.08.2015 г №№ 1430, 2599

                             Протокол решения
                   Комиссии Министерства здравоохранения
                и социального развития Чувашской Республики
           по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной
           медицинской помощи, не включенной в базовую программу
                  обязательного медицинского страхования
Дата проведения заседания Комиссии _____________ N ______________
    Решение  Комиссии  Министерства  здравоохранения и социального развития
Чувашской  Республики  по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской   помощи,  не  включенной  в  базовую  программу  обязательного
медицинского   страхования   (далее   -   Комиссия),   созданной   приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от
"____" __________ 20___ года N ____ в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные  пациента  в  соответствии  с  документом,  удостоверяющим  личность
(Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства, (пребывания):
___________________________________________________________________________
Заключение  Комиссии: показано направление для оказания ВМП/не показано
направление для оказания по ВМП /необходимо дополнительное обследование
                           (нужное подчеркнуть)
Диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП <**>:
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП <**>: _______________
___________________________________________________________________________
Рекомендации Комиссии _____________________________________________________
Председатель Комиссии ____________/________________________________________
Секретарь Комиссии    ____________/________________________________________
Члены Комиссии        ___________/_________________________________________
<**> Указываются в случае, если показано направление для оказания ВМП.