Приложение к Постановлению от 12.08.2015 г № 296

Главе администрации _________________
_____________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество лица из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, или его
представителя, законных
представителей детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения
родителей)
проживающ___ по адресу: _____________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
в  список  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из
числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих
обеспечению   благоустроенными   жилыми   помещениями   специализированного
жилищного  фонда  по  договорам  найма  специализированных  жилых помещений
(далее  -  список) в соответствии с частью 1.1 статьи 23.2 Закона Чувашской
Республики "О регулировании жилищных отношений":
┌─┐
└─┘ по  месту  выявления и первичного учета детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей;
┌─┐
└─┘ по  месту  жительства лиц, у которых дети-сироты и дети, оставшиеся без
попечения  родителей,  находились  (находятся)  на  воспитании  под  опекой
(попечительством), в приемной или патронатной семье;
┌─┐
└─┘ по   месту   нахождения  ранее  занимаемых  детьми-сиротами  и  детьми,
оставшимися  без  попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей,
оставшихся  без  попечения родителей, жилых помещений, которые находятся на
территории  Чувашской  Республики,  при  наличии обстоятельств, при которых
проживание указанных лиц в этих жилых помещениях признается невозможным;
┌─┐
└─┘ по  месту  жительства  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения
родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения
родителей.
Я включен в список в __________________________________________________
(указать наименование муниципального района,
городского округа)
с ___ ___________ 20___ г.
Отношусь (относится) к следующей категории граждан:
дети-сироты;
дети, оставшиеся без попечения родителей;
лицо из числа детей-сирот;
лицо из числа детей, оставшихся без попечения родителей.
Члены семьи заявителя:

N пп	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Родственные отношения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи

_________________      ______________________      ___ ___________ 20___ г.
    (подпись)           (фамилия, инициалы)
Заявление принято ___ ___________ 20___ г.
_______________________________   _______________   _______________________
       (должность лица,           (подпись, дата)   (расшифровка подписи)".
    принявшего заявление)

2.Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Председатель Кабинета Министров
Чувашской Республики
И.МОТОРИН