Приложение к Постановлению от 19.01.2004 г № 9


                __________________________________________________
                     (инициалы и фамилия председателя Комиссии
                        по установлению ежемесячной доплаты
                                    к пенсии)
                от _______________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество заявителя)
                __________________________________________________
                     (наименование должности заявителя на день
                __________________________________________________
                 увольнения, наименование государственного органа,
                __________________________________________________
                            из которого он уволился)
                Домашний адрес ___________________________________
                __________________________________________________
                Телефон __________________________________________

                            Заявление
    В соответствии  с  Законом  Чувашской  Республики "Об условиях
предоставления права на  пенсию  за  выслугу  лет  государственным
гражданским служащим  Чувашской Республики"  прошу назначить  мне,
замещавшему должность ____________________________________________
                           (наименование должности, из которой
__________________________________________________________________
            рассчитывается среднемесячный заработок)
пенсию за   выслугу   лет   к   трудовой   пенсии   по    старости
(инвалидности).
    При  наступлении  обстоятельств, влекущих приостановление либо
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет,  обязуюсь  в  5-дневный
срок сообщить об этом в Министерство здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики.
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________
                                               (Сбербанк России)
______________ N _____________ на мой текущий счет N ____________.
    К заявлению приложены:
    1) представление   руководителя   государственного  органа,  в
котором  государственный  гражданский служащий  замещал  должность
перед увольнением;
    2) справка о должностях,  периоды службы  (работы)  в  которых
включаются  в  стаж   государственной   гражданской   службы   для
назначения пенсии за выслугу лет;
    3) справка     о     размере     среднемесячного     заработка
государственного  гражданского  служащего  за  последние 12 полных
месяцев   непосредственно   перед  увольнением  с  государственной
гражданской службы либо днем достижения возраста, дающего право на
трудовую пенсию;
    4) справка органа,  осуществляющего пенсионное обеспечение,  о
назначенной (досрочно оформленной)  трудовой  пенсии  по  старости
(инвалидности)  с указанием федерального закона,  в соответствии с
которым она назначена, и размера назначенной пенсии;
    5) копия    приказа    (распоряжения)    об    увольнении   из
государственного органа;
    6) копия трудовой книжки;
    7) копия военного билета;
    8) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж
государственной  гражданской  службы,  для  назначения  пенсии  за
выслугу лет;
    8.1) копия документа, удостоверяющего личность.
    --------------------------------
    В случае представления  указанного  документа  гражданским
служащим по собственной инициативе
"___"________________ г. ______________
Заявление
зарегистрировано ________________
Место для печати государственного   ______________________________
органа, в котором государственный   (подпись, инициалы, фамилия
служащий замещал должность перед    и должность работника
увольнением                         государственного органа,
                                    уполномоченного регистрировать
                                    заявления)
Заявление
зарегистрировано ________________   ______________________________
                                    (подпись, инициалы, фамилия
                                    и должность работника
                                    уполномоченного регистрировать
                                    заявления)