Приложение к Постановлению от 19.01.2004 г № 9
__________________________________________________
(инициалы и фамилия председателя Комиссии
по установлению ежемесячной доплаты
к пенсии)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________
(наименование должности заявителя на день
__________________________________________________
увольнения, наименование государственного органа,
__________________________________________________
из которого он уволился)
Домашний адрес ___________________________________
__________________________________________________
Телефон __________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Чувашской Республики "Об условиях
предоставления права на пенсию за выслугу лет государственным
гражданским служащим Чувашской Республики" прошу назначить мне,
замещавшему должность ____________________________________________
(наименование должности, из которой
__________________________________________________________________
рассчитывается среднемесячный заработок)
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости
(инвалидности).
При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный
срок сообщить об этом в Министерство здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________
(Сбербанк России)
______________ N _____________ на мой текущий счет N ____________.
К заявлению приложены:
1) представление руководителя государственного органа, в
котором государственный гражданский служащий замещал должность
перед увольнением;
2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых
включаются в стаж государственной гражданской службы для
назначения пенсии за выслугу лет;
3) справка о размере среднемесячного заработка
государственного гражданского служащего за последние 12 полных
месяцев непосредственно перед увольнением с государственной
гражданской службы либо днем достижения возраста, дающего право на
трудовую пенсию;
4) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о
назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости
(инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с
которым она назначена, и размера назначенной пенсии;
5) копия приказа (распоряжения) об увольнении из
государственного органа;
6) копия трудовой книжки;
7) копия военного билета;
8) другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж
государственной гражданской службы, для назначения пенсии за
выслугу лет;
8.1) копия документа, удостоверяющего личность.
--------------------------------
В случае представления указанного документа гражданским
служащим по собственной инициативе
"___"________________ г. ______________
Заявление
зарегистрировано ________________
Место для печати государственного ______________________________
органа, в котором государственный (подпись, инициалы, фамилия
служащий замещал должность перед и должность работника
увольнением государственного органа,
уполномоченного регистрировать
заявления)
Заявление
зарегистрировано ________________ ______________________________
(подпись, инициалы, фамилия
и должность работника
уполномоченного регистрировать
заявления)