Приложение к Решению от 15.08.2017 г № 863 Сообщение
В Чебоксарское городское Собрание депутатов
от гражданина Российской Федерации
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
___________________________________________
___________________________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в состав Муниципальной
избирательной комиссии города Чебоксары
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Муниципальной избирательной
комиссии города Чебоксары с правом решающего голоса. С положениями
Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Чувашской
Республики "О выборах в органы местного самоуправления в Чувашской
Республике", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения ______________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
__________________________________________________________________________,
либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
___________________________________________________________________________
опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим сведения
об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
___________ ___________
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального
закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством
Российской Федерации на Чебоксарское городское Собрание депутатов функций,
полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться
указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в
составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей
кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой
информации.
___________ ___________
(подпись) (дата)