Приложение к Постановлению от 18.04.2006 г № 76/369-III Перечень

                             В окружную избирательную комиссию
                                 ________________________
                                  (наименование округа)
                         одномандатного избирательного округа N __
                             гражданина Российской Федерации
                           ____________________________________
                             (фамилия, имя, отчество кандидата)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю    согласие   баллотироваться   кандидатом    в   депутаты
Государственного Совета Чувашской Республики четвертого созыва  по
_________________________ одномандатному   избирательному   округу
  (наименование округа)
N ___ как кандидат, выдвинутый ___________________________________
                                      (наименование
_________________________________________________________________.
                 избирательного объединения)
    В случае избрания  депутатом Государственного Совета Чувашской
Республики   четвертого  созыва  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с
момента извещения  меня  об  избрании  депутатом  сложить  с  себя
обязанности,  несовместимые со статусом депутата  Государственного
Совета, и  представить  в соответствующую  избирательную  комиссию
копию приказа (иного документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю, что я не давал  согласия  другому  избирательному
объединению  на  включение  меня  в  состав  списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _____, ______________________________
              (день) (месяц) (год)     (гражданство Российской
__________, _________________, образование ______________________,
Федерации)  (место рождения)                (уровень образования)
адрес места жительства ___________________________________________
                        (индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
         Федерации, район, город, иной населенный пункт,
___________________________________, _____________________________
    улица, номер дома, квартиры)          (вид, серия, номер,
__________________________________________________________________
  дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
__________________________________________________________________
      сведения о гражданстве и об адресе места жительства,
________________________________________________, ________________
наименование или код органа, выдавшего документ)   (наименование
__________________________________________________________________
             основного места работы или службы,
___________________________________________, _____________________
должность, при их отсутствии - род занятий)      (сведения об
__________________________________________________________________
     исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
________________________________________, ________________________
и наименование представительного органа)    (сведения о неснятой
___________________________, ____________________________________,
или непогашенной судимости) (сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
   (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________________________
          (сведения об отсутствии доходов, имущества)
    _________                            ___________________
    (подпись)                            (инициалы, фамилия)
      Дата
    Примечания: 1. Принадлежность    кандидата   к   общественному
объединению   (не  более  чем  к  одному)  и  его  статус в данном
общественном   объединении   указываются  по  желанию  кандидата в
соответствии с требованиями Закона.
    2. Сведения о  неснятой или непогашенной судимости с указанием
номера (номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи (статей)
Уголовного  кодекса Российской   Федерации,  на  основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного
кодекса,   принятого   в   соответствии   с   Основами  уголовного
законодательства  Союза  ССР и союзных республик,  статьи (статей)
закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден в
соответствии  с   указанными   законодательными  актами за деяния,
признаваемые   преступлением   действующим    Уголовным   кодексом
Российской   Федерации   (указываются   при   наличии неснятой или
непогашенной судимости).
    3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются
при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
    4.   Сведения   об   отсутствии   доходов  и  (или)  имущества
указываются    в   случае,   если   кандидат   в   течение   года,
предшествующего  году  назначения  выборов,  не  получал доходов и
(или)   не   имеет   имущества,   принадлежащего   ему   на  праве
собственности.
    5.  При  использовании  предлагаемой формы линейки и текст под
ними не воспроизводятся.